事關(guān)醫(yī)保！吉林省兩部門發(fā)布通知

各市（州）醫(yī)療保障局、財(cái)政局，長(zhǎng)白山管委會(huì)醫(yī)療保障局、財(cái)政局，梅河口市醫(yī)療保障局、財(cái)政局：

為貫徹落實(shí)《吉林省建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法》（吉政辦發(fā)〔2021〕59號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“59號(hào)文件”），進(jìn)一步明確職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）門診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)政策，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就有關(guān)要求問(wèn)題通知如下：

一、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍

職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌在三級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展；門診慢性病原則上在二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展；門診特殊疾病原則上在二級(jí)及以上定點(diǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)（不限定等級(jí)）中開展。

有條件的統(tǒng)籌區(qū)可探索定點(diǎn)零售藥店門診保障服務(wù)工作。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持開展普通門診及門診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱門診慢特病）服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)師處方、醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方到定點(diǎn)零售藥店配藥。

探索將符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍，按互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算政策支付。

二、門診待遇保障政策

（一）門診保障病種范圍。普通門診統(tǒng)籌不設(shè)定具體病種。門診慢特病全省統(tǒng)一設(shè)定病種（具體病種另行制定），并逐步由病種保障向費(fèi)用保障過(guò)渡。

（二）普通門診統(tǒng)籌。起付標(biāo)準(zhǔn)按自然年度累計(jì)計(jì)算，最高不超過(guò)300元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌區(qū)確定。在職職工在一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診統(tǒng)籌支付比例分別為60％、55%、50%，對(duì)退休人員的傾斜支付比例同統(tǒng)籌區(qū)住院統(tǒng)籌基金傾斜支付比例一致。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不超過(guò)2000元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌區(qū)確定。

（三）門診慢性病。門診慢性病與普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)合并計(jì)算。支付比例原則上設(shè)60%和70%兩檔，由統(tǒng)籌區(qū)選擇確定。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不超過(guò)6500元。各統(tǒng)籌區(qū)可結(jié)合實(shí)際，按病種設(shè)定具體的統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

（四）門診特殊疾病。起付標(biāo)準(zhǔn)原則上與同等級(jí)住院起付標(biāo)準(zhǔn)一致，一個(gè)自然年度內(nèi)計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，前往上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)差計(jì)算。支付比例按同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

（五）急診搶救。在門診發(fā)生符合規(guī)定的急診（含急診留觀）、搶救醫(yī)療費(fèi)用，參照同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇支付政策執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

（六）日間手術(shù)。對(duì)相關(guān)日間手術(shù)實(shí)行收付費(fèi)管理的，可以不設(shè)起付線，支付比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。

（七）動(dòng)態(tài)調(diào)整。職工醫(yī)保門診保障相關(guān)待遇，可根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、基金運(yùn)行實(shí)際情況實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

三、關(guān)于費(fèi)用結(jié)算

職工醫(yī)保參保人員憑本人的醫(yī)療保障憑證（包括居民身份證、社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜?，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)如實(shí)記賬，按月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算。

異地就醫(yī)的參保人員，可在備案后到統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；對(duì)未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，憑醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)（發(fā)票）、病歷等材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。

四、關(guān)于支付方式

加強(qiáng)門診醫(yī)藥費(fèi)用數(shù)據(jù)采集和分析應(yīng)用。完善門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，探索與門診共濟(jì)保障機(jī)制相適應(yīng)的支付方式。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合；對(duì)日間手術(shù)及符合條件的門診特殊疾病病種，可逐步推行按病種付費(fèi)；對(duì)不宜打包付費(fèi)的門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)。

五、關(guān)于監(jiān)督管理

堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則，加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理與基金稽核制度、內(nèi)控制度建設(shè)。建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C(jī)制，全面加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)管和經(jīng)辦稽核，將門診醫(yī)療費(fèi)用納入常態(tài)化監(jiān)管范圍，強(qiáng)化智能監(jiān)控，保持對(duì)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、過(guò)度診療、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)等欺詐騙保行為高壓態(tài)勢(shì)。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，建立健全適合門診特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理和考核體系，加強(qiáng)對(duì)門診就診率、轉(zhuǎn)診率、次均費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等的考核，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。

六、組織實(shí)施相關(guān)要求

（一）制定實(shí)施細(xì)則。各統(tǒng)籌區(qū)要根據(jù)59號(hào)文件和本通知要求，在2022年年底前制定出臺(tái)具體實(shí)施細(xì)則，明確細(xì)化門診共濟(jì)保障機(jī)制相關(guān)政策。

（二）確保規(guī)范統(tǒng)一。省里明確門診保障機(jī)制主要政策框架和標(biāo)準(zhǔn)，全省統(tǒng)一執(zhí)行。各統(tǒng)籌區(qū)要規(guī)范門診保障政策措施，確保地市范圍內(nèi)實(shí)施統(tǒng)一政策。已開展普通門診統(tǒng)籌的統(tǒng)籌區(qū)要細(xì)化完善政策標(biāo)準(zhǔn)，新啟動(dòng)改革的統(tǒng)籌區(qū)要嚴(yán)格落實(shí)省里要求，確保不跑偏走樣。

（三）做好政策銜接。各統(tǒng)籌區(qū)要做好職工醫(yī)保門診與住院待遇支付、各類補(bǔ)充保險(xiǎn)、參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)后待遇支付的政策銜接。以自然年度計(jì)算的原有門診保障待遇，執(zhí)行至2022年年底。

參保人員享受普通門診和門診慢特病待遇有交叉時(shí)，優(yōu)先享受門診慢特病待遇，住院期間不再享受普通門診和門診慢特病待遇。門診慢特病用藥與醫(yī)?！半p通道”藥品有交叉時(shí)，執(zhí)行“雙通道”藥品政策。

苯丙酮尿癥患者按照《關(guān)于進(jìn)一步做好苯丙酮尿癥基本醫(yī)療保障工作的通知》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2019〕12號(hào)）規(guī)定的相關(guān)保障待遇政策執(zhí)行。

吉林省醫(yī)療保障局

吉林省財(cái)政廳

2022年8月30日